Người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng.
Theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi năm 2014), từ ngày 1/1/2021 sẽ thực hiện chính sách thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo đó, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến, thay vì chỉ được thanh toán 60% như trước đây).
Điều này có nghĩa là, một bệnh nhân có BHYT ở huyện Thạch Thất (Hà Nội), trước đây có thể đi khám ở các quận/huyện khác trong cùng thành phố được chi trả 100% chi phí BHYT, thì nay, nếu tự đi điều trị nội trú (nghĩa là không cần giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới) ở bệnh viện tuyến tỉnh (như Bệnh viện Xanh Pôn, Thanh Nhàn, Đức Giang, Hà Đông, Đống Đa...) thì đều được thanh toán 100%.
Tương tự, từ ngày 1/1/2021, bệnh nhân các tỉnh không cần giấy chuyển tuyến khi điều trị nội trú tại TP HCM vẫn được chi trả 100% BHYT theo quy định.
Ông Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), cho biết thực tế, rất nhiều trường hợp đã vượt tuyến BHYT để khám, chữa bệnh khiến bệnh viện tuyến tỉnh phải bù tới 40% chi phí. Do đó, các bệnh viện phải tăng cường việc điều trị cho bệnh nhân, không để bệnh nhân từ bệnh viện tuyến dưới vượt lên tuyến trên để điều trị, gây ra tình trạng quá tải…
Đo huyết áp cho người cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Mộc Châu, Sơn La. Ảnh: Võ Thu
Còn theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban thực hiện chính sách BHXH Việt Nam, một trong những hệ lụy khi thông tuyến BHYT ở tuyến tỉnh vào năm 2021 là việc các bệnh viện sẽ phải đối mặt với tình trạng “quá tải” khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Không chỉ vậy, khi thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên quỹ BHYT. Dự kiến, quỹ dự phòng BHYT chỉ đáp ứng chi trả đến năm 2021.
Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) Lê Văn Khảm cho hay Vụ đang chủ trì, phối hợp với các Vụ, Cục, đơn vị có liên quan hướng dẫn khám bệnh, chữa bệnh BHYT thông tuyến tính trên phạm vi toàn quốc bắt đầu từ ngày 1/1/2021.
Để thực hiện thông tuyến BHYT có hiệu quả, Bộ Y tế yêu cầu giám đốc cơ sở khám, chữa bệnh các tuyến phải chủ động kiểm tra và triển khai các chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí.
Cùng đó, các bệnh viện phải có kế hoạch kiểm tra, chấn chỉnh công tác tổ chức khám chữa bệnh, xây dựng và thực hiện đúng quy trình khám, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, giám sát chặt chẽ việc chỉ định điều trị nội trú; Xây dựng và trình cấp có thẩm quyền quyết định số lượng giường nội trú phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực, khả năng cung ứng dịch vụ của cơ sở; Nâng cao chất lượng khám bệnh, bố trí đủ nhân lực, đảm bảo chất lượng trong khám, tư vấn, chỉ định điều trị nội trú...
Tổ chức thực hiện nghiêm túc việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý và giám định, thanh toán chi phí theo đúng quy định của Chính phủ và Bộ Y tế; có kế hoạch phối hợp và chủ động phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh khác, bao gồm cả cơ sở tuyến huyện để điều chuyển bệnh nhân khi quá tải.
